한국지질·동맥경화학회. Korean Society of Lipidology and Atherosclerosis

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부당 삭감사례

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이상지질혈증 치료에 대한 건강보험 부당 삭감 사례 접수

한국지질·동맥경화학회에서는 건강보험심사평가원의 스타틴 삭감 사례에 대해 검토를 하여 향후 부당한 삭감 사례가 발생하지 않도록 조치하고 건강보검 기준 개정에 이를 반영하고자 합니다.

이에 "2014년 건강보험 기준 (아래 참조)"에 맞게 처방되었거나 의학적으로 판단할 때 적절하게 스타틴이 처방되었음에도 불구하고 심평원에서 스타틴을 삭감한 사례가 있으면 자세한 내용과 연락처를 아래 게시판에 접수하여 주십시요.

허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -

가. 순수 고저밀도지단백콜레스테롤(LDL-C)혈증
1) 투여대상
- 가) 위험요인*이 0∼1개인 경우: 혈중 LDL-C≥160 mg/dL일 때
- 나) 위험요인*이 2개 이상인 경우: 혈중 LDL-C≥130 mg/dL일 때
- 다) 관상동맥질환 또는 이에 준하는 위험(말초동맥질환, 복부대동맥류, 증상이 동반된 경동맥질환, 당뇨병)인 경우 :
  혈중 LDL-C≥100 mg/dL일 때
- 라) 급성 관동맥 증후군인 경우: 혈중 LDL-C≥70 mg/dL일 때
2) 해당 약제

HMG-CoA 환원효소억제제, 담즙산제거제, Fibrate계열 약제 중 1종
나. 순수 고트리글리세라이드(TG)혈증
1) 투여대상
- 가) 혈중 TG≥500 mg/dL일 때
- 나) 위험요인* 또는 당뇨병이 있는 경우: 혈중 TG≥200 mg/dL일 때
2) 해당 약제

Fibrate 계열, Niacin 계열 중 1종
다. 고LDL-C 및 고TG혈증 복합형

1) 투여대상

“가. 순수 고LDL-C혈증”과 “나. 순수 고TG혈증”에 해당하는 경우

2) 해당 약제

LDL-C 및 TG에 작용하는 약제별로 각각 1종씩 인정
라. 약제투여는 치료적 생활습관 변화(therapeutic lifestyle changes)를 병행하여 실시토록 권장함

* 위험요인

① 흡연
② 고혈압(BP≥140/90 mmHg 또는 항고혈압제 복용)
③ 낮은 고밀도지단백콜레스테롤(HDL-C)(<40 mg/dL)
④ 관상동맥질환 조기 발병의 가족력(부모, 형제자매 중 남자<55세, 여자<65세에서 관상동맥질환이 발병한 경우)
⑤ 연령(남자≥45세, 여자≥55세)

※ HDL-C≥60 mg/dL은 보호인자로 간주하여 총 위험요인 수에서 하나를 감한다.

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